Fecha:

1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

Nombre:

Domicilio:

DNI / CE:

TELÉFONO

EMAIL:

PADRE O MADRE: [PARA EL CASO DE MENORES DE EDAD]

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

PRODUCTO / SERVICIO

MONTO RECLAMADO:

DESCRIPCIÓN:

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

RECLAMO / QUEJA

DETALLE:

PEDIDO: