Fecha:

    1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

    Nombre:

    Domicilio:

    DNI / CE:

    TELÉFONO

    EMAIL:

    PADRE O MADRE: [PARA EL CASO DE MENORES DE EDAD]

    2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

    PRODUCTO / SERVICIO

    MONTO RECLAMADO:

    DESCRIPCIÓN:

    3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

    RECLAMO / QUEJA

    DETALLE:

    PEDIDO: